Парапроктит симптомы и лечение
Парапроктит – это воспалительное поражение жировой клетчатки, окружающей прямую кишку в результате миграции патогенной флоры из кишечника через криптианальные железы. Распространённость патологии довольно низкая. Около 1% всех госпитализаций в хирургические отделения приходится на парапроктит. Симптомы и лечение зависят от формы заболевания.
Причины
Возбудителем парапроктита является кишечная флора, обычно она носит смешанный характер и представлена аэробными микроорганизмами. По убыванию частоты выявления возбудителей можно представить в следующем порядке:
- стафилококки (до 70%);
- стрептококки (до 60%);
- кишечная палочка (около 50%);
- протей (24%);
- клостридии (7-10%)
Парапроктит, вызванный только одним возбудителем (специфический), встречается лишь в 1-2% от всех случаев.
Предрасполагающими факторами развития парапроктита являются:
- Иммунодепрессивные состояния. Возникают на фоне течения ВИЧ-инфекции, беспорядочного приёма антибактериальных препаратов широкого спектра действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков.
- Нарушения иммунных реакций при течении острых воспалительных заболеваний (ОРЗ, грипп, сепсис, колит, энтерит и т.п.).
- Снижение трофики тканей при облитерирующем атеросклерозе или сахарном диабете.
- Геморрой в стадии обострения.
- Трещины и прочие механические повреждения прямой кишки и анальной области.
Нарушение целостности слизистой оболочки в сочетании со снижением местных факторов защиты способствует миграции микробных агентов через протоки желёз в параректальную клетчатку. Обычно дополнительно поражается пространство между внешним и внутренним сфинктером, морганиевая крипта. В тяжёлых случаях могут появляться свищевые ходы, открывающиеся в коже параанальной области или в другие органы (мочевой пузырь, матка и т.п.).
Классификация
Парапроктит можно систематизировать по различным признакам.
В зависимости от расположения и степени распространения |
|
По типу микробного агента |
|
В зависимости от расположения крипты, являющейся источником миграции микроорганизмов |
|
В зависимости от выраженности клинической картины и длительности течения |
|
Симптомы и клинические проявления
Течение острого и хронического парапроктита имеет отличительные признаки. Для первого характерно:
- Повышение температуры тела. Обычно она поднимается мгновенно до 38-39 и более градусов.
- Боль. Болезненность локализована в области анального отверстия и нижних отделов живота. Может быть иррадиация в район крестца и копчика, в нижние конечности.
- Гиперемия (покраснение) кожи возле заднепроходного отверстия.
- Отёк клетчатки. Отёчность иногда настолько выражена, что патологические изменения визуализируются не только в анальной области, но и со стороны спины до уровня проекции почек, распространяются на бёдра.
- Выделение гноя из анального отверстия или через свищевые ходы. Острый парапроктит всегда протекает с образованием абсцесса (гнойная полость, окружённая капсулой из соединительной ткани). При его прорыве возможно гнойное отделяемое, объём которого зависит от размеров гнойника.
- Интоксикационный синдром. Наиболее характерен для клостридиальной этиологии заболевания. Больные ослаблены, безынициативные. Беспокоит упорная диффузная головная и мышечная боль.

Симптоматика более скудная, но полностью повторяет проявления острого течения.
Часто происходит формирование свища, открывающегося в промежностных тканях, из которого в небольших количествах выделяет гнойное содержимое, кровь или сукровица. При одновременном сообщении свища с просветом кишки может выходить кал.
Если отток гноя хорошо налажен, то больного может вообще ничего не беспокоить, кроме незначительной болезненности и дискомфорта (зуд).
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, симптоматики и типичных изменений, найденных в ходе проведения лабораторных и инструментальных методов обследования:
- Наружный осмотр анальной области и соседних тканей. Позволяет ориентировочно оценить расположение и выраженность патологического процесса, выявить наличие свищевых ходов.
- Пальпация. Определяется болезненность в зоне расположения гнойника, по проекции свищевых ходов.
- Пальцевое исследование прямой кишки – высокоинформативный метод, с помощью которого можно достоверно выявить абсцесс и внутренние свищевые проходы.
- Аноскопия – введение эндоскопа с просвет прямой кишки. Оценивается характер слизистой оболочки (при воспалении она утолщена, складчатая). Возможно наличие свищевых выходов.
- Зондирование и окрашивание свищевых проходов. Применяется для определения протяжённости и выходного отверстия патологических образований.
- Колоноскопия и ректоманоскопия – предназначены для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями прямой и толстой кишки (НЯК, болезнь Крона, пролиферативные процессы).
- Ультразвуковое исследование органов малого таза. Выявляется наличия гнойных полостей (гиперэхогенные образования с тонкой капсулой), воспалительные изменения клетчатки и соседствующих органов.
- КТ и МРТ – самые точные методы, точно устанавливающие локализацию очага поражения.
- Общий анализ крови. Для бактериального воспаления характерны повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
- Общий анализ мочи. При вовлечении мочевого пузыря или мочеточников в моче обнаруживаются эпителиальные слепки, лейкоциты и эритроциты.
- Биохимический анализ крови (в норме изменения не имеют место быть).
Осложнения
При остром парапроктите могут развиться:
- Гнойное расплавление стенки кишечника с попадаем каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита.
- Флегмона забрюшинной клетчатки – тяжёлое отклонение с резким нарушением функции почек вплоть до развития их недостаточности.
- Сепсис – при отсутствии назначения адекватной терапии в течение 2 дней с начала заболевания возникает в 35% случаев.
- Прорыв абсцесса на кожу промежности, в полость влагалища, матки, прямой кишки с формированием свищевых ходов. В органах могут появиться новые гнойники с резким ухудшением общего состояния больного.
Осложнения течения хронического парапроктита связаны с длительным существованием свищевого хода, в результате меняется структура образования, появляются множественные участки инфильтрации, новые полости со скопившимся гноем, фиброзно-склеротические изменения. Возможны следующие последствия:
- Деформация анальной области в ходе активного рубцевания тканей. Иногда приводит к инвалидности ввиду критического необратимого нарушения работы сфинктеров (недостаточность, подтекание содержимого кишечника) прямой кишки.
- Рубцовый стеноз анального отверстия. В итоге выделение каловых масс резко снижается или становится полностью невозможным, развивается кишечная непроходимость, требующая экстренных хирургических мер.
- Малигнизация. Примерно в 0,5 % случаев изменения тканей подвергают злокачественной трансформации.
Лечение парапроктита
Лечение острого парапроктита или хронического с наличием свищевых ходов всегда исключительно хирургическое.
Операция может проводиться, как одномоментно, так и в ходе нескольких этапов. На ранних стадиях показано вскрытие гнойной полости и осуществление её дренажа, а в последующем (спустя 1 неделю) – ликвидация патологических полостей, протоков и т.п.
Оперативное вмешательство проводится под местной проводниковой анестезией (эпидуральной или крестцовой). В редких случаях (когда вовлечены органы и ткани полости малого таза) используется общий наркоз (Кетамин, Тиопентал Натрий).
В отдельных ситуациях (возраст старше 70 лет, общее ослабление организма на фоне тяжёлых соматических заболеваний органов и систем или приёме иммунодепрессивных медикаментов) проведение вмешательства не представляется возможным. Назначается исключительно паллиативная терапия, направленная на поддержание жизнедеятельности больного и обеспечение максимальной продолжительности жизни.
В послеоперационном периоде проводятся:
- Ежедневные перевязки (2 раза в сутки) с обработкой операционного поля антисептиками (Хлоргексидин).
- Наложение мазей на очаг поражения. Используется 2 основных типа: регенераторные (Метилурацил) и антибактериальные с выраженным противовоспалительным действием (Левомиколь или Фузимит).
- Физиотерапевтическая терапия. Каждый день сеанс ультрафиолетового облучения, мощностью от 70 до 100 Вт.
- Системное назначение антибактериальных препаратов (Цефазолин, Азитромицин, Ципрофлоксацин и т.п.).

Препараты для лечения
Название лекарственного средства | Фармакологическая категория | Описание действия | Способ применения | Средняя цена на рынке медикаментов |
Ципрофлоксацин
|
Антибактериальное средство широкого спектра действия | Блокирует ферменты, участвующие в построении новых цепей ДНК бактерий, необходимых для синтеза клеточной стенки. | По 0.5 2 раза в день, длительность терапии 0 до 7-10 суток. | От 50 до 70 рублей |
Азитромицин
|
Антибактериальное средство широкого спектра действия | Связывается с 50-S субъединицей хромосом бактериальных агентов, блокируя синтез белка, необходимого для размножения. | По 0.5 2-3 раза в сутки, до 7 дней. | 150-200 рублей |
Метилурацил 10%
|
Регенераторное средство | Стимулирует местные (клеточные и гуморальные) факторы иммунитета, обладает противовоспалительным действием. | Местно, 1-2 раза в день. Длительность использования – до 2 месяцев. | 22-27 рублей |
Левомиколь
|
Комбинированное средство с противомикробным и антивоспалительным действием | Повреждает клеточную стенку микроорганизмов, блокируя функцию множества ферментов. Имеет выраженный противовоспалительный эффект (замедляет миграцию воспалительных клеток иммунной системы и секрецию цитокинов). | Местно – 1-3 раза в сутки. Длительность использования – до полного стихания воспалительного процесса. | Около 100-150 рублей |
Хлоргексидин
|
Антибактериальное средство широкого спектра действия | Нарушает целостность клеточной стенки, действует до 4 часов после нанесения. | Местно во время операции и в послеоперационном периоде – до 3 раз в день. | 5-10 рублей |
Диета
Конкретных диетических рекомендаций при течении парапроктита не разработано. Изменение режима питания показано при наличии функциональных или диспепсических изменений со стороны кишечника.
Употребление пищи должно быть дробным и частым – до 4-6 раз в сутки. Желательно увеличить объём потребляемой жидкости до 1.5-2 литров в день. Следует избегать жирной, острой, жареной пищи, не злоупотреблять специями.
Продуктовая категория | Разрешается | Запрещается |
Напитки | Чай, слабый кофе, какао. | Газированная продукция, крепкий кофе, алкоголь. |
Мясные и рыбные изделия
|
Любые сорта с низким содержанием жира, кожей, прожилками в отварном виде. | Всё, что не разрешено. |
Хлебобулочные изделия.
|
Несдобная выпечка с низким содержанием сахара. Желательно употреблять сушёный белый хлеб (до 200 г. в сутки). | Сдобная продукция, ржаной хлеб. |
Каши
|
Можно любые | Нет запрета |
Супы
|
Любые бульоны (не наваристые). | Наваристые или жирные супы, грибные бульоны. |
Молочная продукция
|
Нежирный творог, свежее молоко. | Жирные и кислые продукты (творог, сыр). |
Прогноз
Обычно благоприятный при своевременно проведённом хирургическом лечении. При вскрытии гнойной полости без ликвидации её сообщения с другими тканями, происходит формирование свищевого хода, который заметно уменьшает благоприятный прогноз. Смертность от заболевания без лечения – около 30%, при проведении терапии – менее 0,3%.
Профилактика
Мероприятия направлены на устранение влияния этиологических факторов:
- Поддержание местного и общего иммунитета (ведение здорового образа жизни, закаливание, употребление большого количества витаминов, своевременное лечение сопутствующих патологий).
- Коррекция соматических патологий. Нужно тщательно следить за течением атеросклероза и сахарного диабета
- Адекватная терапия функциональных нарушений кишечника (запор, диарея, ферментативная недостаточность).
- Своевременное лечение заболеваний прямой кишки (трещины, ректит, геморрой).